脑出血的治疗

齐鲁

脑出血的治疗包括内科治疗和外科治疗，大多数患者以内科治疗为主，如果病情危重或发现有继发原因，且有手术适应证者，则应该进行外科治疗。

脑出血的基本治疗原则包括：

脱水降颅压，减轻脑水肿；

调整血压；

防止继续出血；

保护血肿周围脑组织；

促进神经功能恢复；

防治并发症。

急性期治疗

急性期治疗重点是控制出血和降低脑内压力。

如果服用华法林或抗血小板药物，如氯吡格雷，患者可能被给予药物或输血，以抵消血液稀释剂的影响，或服用药物来降低大脑的压力，降低血压，防止血管痉挛或防止癫痫发作。

一旦大脑停止出血，治疗通常需要在身体吸收血液的同时，进行支持性的医疗护理。如果出血面积很大，医生可能会进行手术来清除血肿，减轻大脑的压力。

一般治疗

脑出血患者在发病后的最初数天病情往往不稳定，应常规予以持续生命体征监测、神经系统评估、持续心肺监护，包括袖带血压监测、心电图监测、氧饱和度监测。

呼吸与吸氧

必要时吸氧，应维持氧饱和度>94％。

气道功能严重障碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。

无低氧血症的患者不需常规吸氧。

心脏监测与心脏病变处理

脑出血后24 h内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护24h或以上，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏病变。同时避免或慎用增加心脏负担的药物。

体温管理

脑出血患者早期可出现中枢性发热，入院72小时内应尽量维持体温正常（腋窝36.1℃～37℃），但是尚无资料表明治疗发热能改善临床转归。需要注意，出血三天后可因感染等原因引起发热，此时应针对病因治疗。

血压管理

应综合管理脑出血患者的血压，分析血压升高的原因，再根据血压情况决定是否进行降压治疗。

160/90 mmHg可作为参考的降压目标值：当急性脑出血患者收缩压>220 mmHg时，应积极使用静脉降压药物降低血压；当患者收缩压>180 mmHg时，可使用静脉降压药物控制血压，根据患者临床表现调整降压速度。

早期积极降压是安全的，但其改善患者预后的有效性并未确定。

在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化，每隔5－15分钟进行1次血压监测。

血糖管理

血糖值可控制在7.7－10.0mmol/L的范围内。血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗，血糖低于3.3mmol/L时，可给予10%－20%葡萄糖口服或注射治疗。

药物治疗

止血药物

这类药物有重组VIIa因子、氨基己酸、止血环酸。由于止血药物治疗脑出血临床疗效尚不确定，且可能增加血栓栓塞的风险，不推荐常规使用。

其他药物

这类药物有神经保护剂、中药制剂，但是其疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实。

手术治疗

主要目的是清除血肿，降低颅内压，挽救生命，其次是尽可能早期减少血肿对周围脑组织的损伤，降低致残率。同时应针对病因，如脑动静脉畸形、脑动脉瘤等进行治疗。

脑实质出血主要包括开颅血肿清除术、微创手术、去骨瓣减压术三大类。脑室出血主要包括脑室引流和血块溶解术。

开颅血肿清除术

手术的作用是清除血肿，并尽量减少二次伤害。研究表明，小脑出血患者手术减压可降低死亡率，改善功能预后。建议神经功能恶化或脑干压迫和（或）脑室梗阻性脑积水的小脑出血患者尽快进行血肿清除手术。

微创手术

具有减少手术创伤、缩短手术时间，局部麻醉操作降低麻醉风险等优势，近年来出现了精准立体定向穿刺设备的应用、溶栓药物促进血肿液化引流、手术通道建立后局部药物应用、局部监测等。

去骨瓣减压术

当其他选择既不可用也不可行时，神经外科医生可能会采取半颅骨切除术作为最后手段。

脑室引流、血块溶解术

脑室出血可见于45％的自发性脑出血患者。虽然脑室插管可引流出脑室内的血液和脑脊液，但难以保持引流管通畅，同时脑室内血液引流缓慢，单纯使用脑室插管可能是无效。有时使用溶栓药作为脑室插管的一种辅助手段。

此外，对伴有意识障碍的脑积水患者可行脑室引流以缓解颅内压增高。

中医治疗

该疾病的中医治疗暂无循证医学证据支持，但一些中医治疗方法或药物可缓解症状，建议到正规医疗机构，在医师指导下治疗。

其他治疗

目前已有关于针刺治疗脑出血的临床试验，针刺治疗的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实。